Escoliosis Estructurada...

Escoliosis estructurada

Es una deformidad rígida de la columna vertebral. Existen deformidades de los discos, vértebras y costillas. La escoliosis estructurada es aquella en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente.

Implica curvatura lateral y rotación axial de los cuerpos vertebrales, provocando que en función del grado de rotación pueden ser leves o severas.

Los cuerpos vertebrales están acuñados, y hay retracción de las partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente.

Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduración ósea. Son las escoliosis verdaderas.

Concepto de curva primitiva: es la primera que aparece y es la más extensa. Suele ser central y el tórax se desvía hacia su concavidad. Las vértebras de esta curva presentan torsión.

Concepto de curvas secundarias: son periféricas, no estructuradas y de radio más pequeño.

Según su etiología se clasifican en: 

• Congénitas: por desarrollo óseo y/o medular anómalo. 

• Adquiridas: 

- De origen conocido: neuromusculares, neurofibromatosis, conectivopatías y postraumáticas. 

- Desconocidas o idiopáticas: son las más frecuentes (70%). 

Las estructuradas se caracterizan por la existencia de rotación y acuñamiento vertebral en el lado de la concavidad y apertura del espacio discal hacia la convexidad.

Clasificación según la localización de la curva escoliótica o la zona donde está ubicado el vértice de la misma:

1. Curva cervical (V-Ci a C6).
2. Curva cérvicodorsal (V-C7 y D1).
3. Curva dorsal (V-D2 a D11).
4. Curva dorsolumbar (V-D12 a L1).
5. Curva lumbar (V-L2 a L4).
6. Curva lumbosacra (V-L5 y S1).

Síntomas discapacitantes

La escoliosis estructural puede tener los siguientes síntomas incapacitantes: diseña, dolor lumbar, trastornos psicológicos en curvas muy antiestéticas.

El dolor, sólo en escoliosis lumbares o toracolumbares, sobre todo, se asocia a espondilolistesis.

La disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, está muy relacionada con el momento de aparición de la escoliosis; en los casos de comienzo muy precoz, puede provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 años, se limita el número y desarrollo de alvéolos pulmonares; por lo tanto, se puede reducir seriamente la capacidad pulmonar.

Secuelas

En las deformidades de la caja torácica, moderadas o severas: enfermedad pulmonar restrictiva, caracterizada por:

• Reducción del volumen pulmonar.
• Reducción de la capacidad vital.
• Reducción de la ventilación voluntaria máxima.

Todo esto puede llevar a una insuficiencia cardiopulmonar y a la muerte, ya que la capacidad pulmonar total y la capacidad vital se hayan muy reducidas en todos los pacientes con curvas superiores a los 65^o y cuando la curva es mayor a los 90o, la reducción de la capacidad vital es muy superior a la capacidad pulmonar total.

Tratamiento de la escoliosis estructural

En este caso, el objetivo de la cineesiterapia es:

1. Prevenir la progresión y corregir la escoliosis: cada día aparecen programas que aseguran correciones significativas de valor angular, como el método de Klapp, que en muchas partes del mundo se ha sustituido por métodos más recientes que usan diferentes aparatajes; el método FED (elongación, desrotación y flexión lateral de Cotrel), relacionado con el aumento de la flexibilidad y el empleo de ejercicios combinados con la tracción, diseñados en España; y el método de la musculación vertebral realizada con la máquina Med x Torso Rotation utilizada en el U.S. Spine Center de San Diego. Los ejercicios están encaminados al estiramiento de músculos de las concavidades y a fortalecer los músculos de las convexidades.
2. Complementar el tratamiento con corset: el ejercicio forma parte complementaria de dicho tratamiento para tratar de contrarrestar la deformidad y evitar la atrofia de la musculatura paravertebral (dentro del corset).
3. Prevenir las complicaciones postoperatorias, sobre todo las reumopatías inflamatorias hipostáticas; mientras que en las escoliosis no estructurales el objetivo fundamental es reeducar el reflejo postural que se ha perdido.

Los ejercicios de la escoliosis estructural, independientemente del método de que se trate, tienen los siguientes pilares de tratamiento:

1. Estiramientos: de toda la columna, de la parte alta o de la parte baja de esta; pueden ser activos o pasivos, simétricos, pero, fundamentalmente, asimétricos.
2. Ejercicios posturales: en posición de decúbito, sedente, en bipedestación y durante la marcha: vasculación de la pelvis.
3. Ejercicios de flexibilización: flexibilización de las articulaciones: coxofemorales, flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales, flexibilización de la columna lumbar, flexibilizar los músculos pectorales, etc.
4. Ejercicios de extensiones laterales en sentido contrario a la deformidad.
5. Ejercicios de desrrotación.
6. Ejercicios de musculación o fortalecedores, tanto de la musculatura paravertebral (cervical, dorsal, lumbar) como abdominal.
7. Ejercicios respiratorios: respiración diafragmática, costal superior, costal inferior, etc.

Ejercicios

1. Estiramientos activos, autoextensión vertebral: el paciente, de espaldas a la pared, sin separar el dorso de esta, se elevará en puntas tratando de empujar con su cabeza un brazo móvil que se ha colocado a ese nivel y se mantendrá, "n" segundos, en dicha posición con descanso y repetición.

2. Ejercicios posturales: inclinación pelviana en supino con rodillas flexionadas y extendidas, adosar la región lumbar al suelo por contracción de los músculos abdominales, sin elevar los glúteos. En esa posición, retraer el mentón estirando el cuello, como si la cabeza se separara de los hombros. Caminar, sentarse, pararse con inclinación o vasculación pelviana, retracción del mentón y mantener los hombros hacia atrás.
3. Ejercicios de flexibilización: 

1. Articulaciones coxofemorales: decúbito dorsal, glúteos sobre el borde de la mesa, una pierna replegada sobre el abdomen, la otra descolgada hacia abajo. El fisioterapeuta fija con su cadera el pie de la pierna replegada y fija la rodilla con su mano, fijando la pelvis con la otra mano colocada por encima de la rodilla de la pierna colgante y ejerce presión hacia abajo de manera progresiva (necesario en anteversión fijada de la pelvis, limitación de la extensión coxofemoral).
   
2. Flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales: decúbito dorsal. El Fisioterapeuta sitúa el talón del paciente sobre su hombro, colocando las manos por encima de la rodilla para mantener la pierna en extensión y empuja la pierna hacia el tronco. La otra pierna se mantiene extendida por la rodilla del terapeuta.
   
3. Flexibilización de la columna lumbar en flexión, "plegaria mahometana": de rodillas, sentado sobre los talones. Rodillas separadas, dejar caer el cuerpo hacia delante. Brazos extendidos, inspirando, tratando de tocar el suelo lo más posible, sin despegar los glúteos de los talones.
   
4. Estiramiento pectoral: codos flexionados 90o y colocados a la altura de los hombros. Pararse en esta posición frente a 2 paredes que formen un ángulo de 90o, separar 20 ó 30 cm los pies, el cuerpo en línea recta, apoyar un antebrazo en cada pared y empujar el tronco hacia delante en dirección del vértice del ángulo que forman las paredes. Este movimiento debe ser lento y gentil.

4. Extensiones laterales: decúbito dorsal, rodilla izquierda flexionada, pie apoyado en el suelo (replegado sobre el vientre). Pierna derecha extendida, mano izquierda en el hombro, mano derecha ejerciendo presión lateral sobre el tórax, a nivel de la flecha escoliótica extender el brazo izquierdo y estirar brazo y pierna izquierdos, inspirando (en escoliosis dorsal derecha y lumbar izquierda).

5. Ejercicios de desrotación: a gatas sobre las rodillas (separadas) lanzar el brazo izquiedo lateralmente hacia arriba. Mano en supinación, la mano derecha apoyándose en el suelo, el fisioterapeuta se apoya sobre la gibosidad derecha y fuerza la torsión por tracción del brazo izquierdo. La desrotación se localiza en el nivel donde se efectúa la presión y con la búsqueda a este mismo nivel, de una extensión del raquis anteroposterior (útil en escoliosis dorsal, dorso lumbar o lumbar: derechas).

6. Ejercicios de musculación: fortalecedores de la musculatura paravertebral, general y abdominal:

1. Musculación dorsal asimétrica: a gatas sobre las rodillas, brazo izquierdo extendido horizontalmente. Mano sujeta a la espaldera, elevación de la pierna derecha extendida y estiramiento hacia atrás (se usa en escoliosis dorsolumbar izquierda). 
   
2. Musculación abdominal: en decúbito dorsal, codos flexionados, brazos relajados reposando en el suelo, pelvis en retroversión, rodillas flexionadas, pies en el suelo, elevación de una pierna flexionada, extensión de esta a la vertical, nueva flexión y reposo del pie en el suelo. 
   

7. Ejercicios respiratorios: 

1. Ejercicios fortalecedores del diafragma y el transverso:
   • Decúbito dorsal, en apnea inspiratoria máxima, hendir y sacar fuertemente el abdomen.
   • Decúbito dorsal: tras inspiración profunda, esfuerzo de espiración, glotis cerrada o contra resistencia.
   • Espiración dosificada y progresiva en el espirómetro.
2. Ejercicios para expansión torácica: decúbito dorsal. El fisioterapeuta comprime con las manos situadas sobre el tórax la base de las últimas costillas. Se le pide al paciente que estire los brazos en la prolongación del tronco, a ras del cuello, inspirando profundamente (tórax en reloj de arena). 

8. Ejercicios de equilibrio:

1. Equilibrio asimétrico:
   • De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna con estiramiento del brazo derecho hacia arriba (escoliosis dorsolumbar izquierda).
   • De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna, con estiramiento del brazo izquierdo hacia arriba (escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda).
2. Equilibrio simétrico: caminar con un libro en la cabeza o mantenerlo sin que se caiga, en bipedestación estática.

9. Ejercicios dentro del yeso o corset ortopédico. Algunos ejemplos:

• En bipedestación despegar los apoyos mentonianos y occipitales por autoestiramiento con respiración (realizará ligeras inflexiones laterales de la cabeza).
• Decúbito dorsal: estiramiento alterno de ambos miembros inferiores, estirándolos al máximo (lateroversión forzada). Este ejercicio evita la compresión del nervio femorocutáneo.
• Decúbito prono: brazos en U o longitudinalmente por encima de la cabeza, levantar los codos o los brazos, respectivamente, hacia arriba.
• Decúbito prono: empujar, inspirando. La mano del terapeuta colocada sobre la depresión torácica superior.
• Decúbito prono o sentado: flexibilización pasiva por presión sobre las gibosidades en la inspiración.
• Sentado en el banco: presionar con los brazos hacia delante, arrollando los hombros y bajando la cabeza. Inspiración profunda en esta posición. Espirar y relajación.
• En posición cuadrúpeda se repite el ejercicio anterior.
• Decúbito dorsal: con inclinación pélvica y rodillas flexionadas, mantener la región lumbar contra el yeso, sin elevar los glúteos.
• El mismo ejercicio con rodillas extendidas.
• En decúbito prono: apoyo de las manos, elevar el tronco extendiendo completamente los codos, cabeza, hombros, rodillas, en línea recta durante la ejecución.
• En prono: colocar un cojín bajo el abdomen y una toalla enrollada debajo de la frente. Brazos extendidos a los lados del cuerpo con las palmas hacia abajo, vascular la pelvis, aproximar las escápulas y llevar los hombros hacia atrás.
• En prono: brazos a los lados del cuerpo. Elevar la cabeza y los brazos, aproximadamente unos 25 mm.
• En prono: mantener la barbilla retraída y estirar el cuello como si la cabeza se separara de los hombros. Ojos dirigidos al suelo.

Tratamiento postoperatorio de la escoliosis

Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, al día siguiente de la cirugía se indican: ejercicios respiratorios, cambios de decúbito en bloque, ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos, ejercicios libres gentiles sin provocar dolor de miembros superiores e inferiores, ejercicios activos asistidos fortalecedores de cuádriceps.

No se orientará sentarse hasta que el cirujano lo oriente; esta indicación puede tardar semanas o meses. 

La bipedestación actualmente es precoz, en el transcurso de las 2 primeras semanas se incorpora a la posición bípeda y regresa al decúbito: siempre en bloque.

Los ejercicios en bipedestación no se realizan hasta que no haya consolidación de la fusión (radiológica). Los ejercicios de estiramiento y fortalecedores paravertebrales, se orientarán de acuerdo con el criterio del cirujano.

Complicaciones

• Problemas emocionales o disminución de la autoestima, como consecuencia de la condición o del tratamiento.
• Daño neurológico debido a la cirugía o a una curva severa que no ha sido corregida.
• Incapacidad del hueso para fusionarse (artrodesis), raro en las escoliosis idiopáticas.
• Sepsis en la columna: postquirúrgica.
• Disfunción respiratoria por la curva severa.

Información extraída del libro: 

Diagnostico y Rehabilitación en enfermedades ortopédicas. 

Autor: Dra Tania Bravo Acosta.

Editorial Ciencias Médicas.



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